תביעת ביטוח סיעודי כל מה שרציתם לדעת

ביטוח סיעודי הינו ביטוח המיועד לכיסוי הוצאות טיפול וסיוע סיעודי במקרים בהם חלה התדרדרות במצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח והוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות או להשגחה צמודה. עד לאחרונה היה ניתן לרכוש את הביטוח הסיעודי הן דרך חברות הביטוח הפרטיות הפועלות בארץ והן דרך קופות החולים, אך כעת ניתן לרכוש אותו רק דרך קופות החולים.

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הינו חוזה הנחתם בין אדם (מבוטח) לבין חברת הביטוח או קופת החולים. במסגרת החוזה המבוטח משלם פרמיה חודשית ובתמורה לכך חברת הביטוח מתחייבת לממן את עלויות הסיוע והטיפול הסיעודי של המבוטח בביתו או במוסד סיעודי מתאים באם יוגדר כסיעודי בהתאם למוגדר בפוליסה אותה רכש. מטרת הביטוח הינה לספק תמיכה כלכלית כאשר האדם הופך סיעודי וזקוק לסיוע שכן עלויות אלה עשויות להגיע לאלפי ואף עשרות אלפי שקלים בחודש.

באילו מקרים אדם מוגדר כסיעודי
על ידי חברות הביטוח?

הגדרת אדם כסיעודי מתבצעת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ומתקיימת בשני מצבים עיקריים. המצב הראשון הינו כאשר אדם מוגדר כסיעודי על רקע מצב בריאותי ותפקודי ירוד כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אחר בגינו הוא לא יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מהפעולות הבאות המוגדרות במבחן הADL: קימה ושכיבה, לבוש, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על הסוגרים. המצב השני הינו כאשר האדם מוגדר כתשוש נפש על ידי מומחה בתחום. תשישות נפש מוגדרת כירידה ביכולת הקוגניטיבית הכוללת פגיעה בזיכרון לטווח הקצר ו/או הארוך, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב וליקוי בתובנה ובשיפוט המחייבים השגחה במרבית שעות היממה, לרוב מאופיינת במחלות כמו אלצהיימר ודמנציה.

במה יזכה אותי ביטוח סיעודי?

במידה ואדם יוגדר כסיעודי על ידי חברת הביטוח הוא יקבל גמלה אשר לרוב מתבטאת בגמלה כספית חודשית או בתשלום כנגד הצגת קבלות. גמלה זו היא למעשה פיצוי מחברת הביטוח הניתן בהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה הספציפית של המבוטח ולמצבו הרפואי והתפקודי. במרבית הפוליסות הקיימות תקופת קבלת הגמלה היא חמש שנים. בנוסף לגמלה החודשית במקרים מסוימים בהם הוכח כי המבוטח היה סיעודי עוד בטרם הגשת התביעה ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי חד פעמי עבור תקופה זו (ניתן לתבוע עד שלוש שנים באופן רטרואקטיבי)

איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי ומה התהליך לקבלת הגמלה?

על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי יש למלא את טופס התביעה הניתן על ידי חברת הביטוח או קופת החולים (או מופיע באתר האינטרנט שלה) ואליו יש לצרף את כלל הטפסים הרלוונטיים בהתאם לדרישות הפוליסה והחברה המבטחת. בנוסף לכך יש לצרף גם מסמכים המעידים על המצב הבריאותי והתפקודי של המבוטח דוגמת חוות דעת מקצועיות מרופאים מומחים בהתאם למצבו הספציפי של המבוטח, מסמכים רפואיים, קבלות עבור טיפולים רפואיים והוכחות כי אכן המבוטח הפך סיעודי, זאת במידה ויש כאלו. חשוב לשים לב ואף לוודא מול חברת הביטוח הרלוונטית כי כלל הטפסים הדרושים הוגשו כנדרש שכן כל חוסר עשוי להוביל לעיכוב ואף לשלילת הבקשה. לאור המורכבות בהגשת התביעה והבירוקרטיה הכרוכה בה רבים בוחרים להיעזר בייעוץ מתאים ולהגיש דרכו את התביעה ובכך להגדיל את הסיכוי לקבל את התגמול. לאחר הגשת התביעה חברת הביטוח תבדוק את המסמכים שצורפו לבקשה בכדי לבחון האם המבוטח זכאי לגמלה. פעמים רבות חברות הביטוח לא מסתמכות על המסמכים שצורפו לבקשה ודורשות כי המבוטח ייבדק על ידי רופא מטעמן אשר יבצע את מבחן הADL או בדיקה רפואית שטחית, זאת בהתאם לשיקול דעתו.

דחיית התביעה על ידי חברות הביטוח

במידה וחברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה חלה עליה חובה לנמק את הסיבה לכך. סיבות הדחייה הינן רבות ומגוונות אך ישנן מספר סיבות נפוצות הנשמעות פעמים רבות. הראשונה הינה טענה כי המבוטח אינו סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה. קביעה זו נקבעת לרוב במסגרת בדיקת הרופא מטעם חברת הביטוח אך ישנה בעייתיות העולה מהסקת מסקנות אודות מצבו של המבוטח על סמך בדיקה חד פעמית. פעמים רבות אנשים מבוגרים חשים נבוכים בשל מצבם ובשל הצורך בעזרה ובעת הבדיקה הם מנסים לעשות את הפעולות המבוקשות במאמץ רב וחריג רק על מנת לשמור על כבודם, עם זאת הדבר אינו מעיד על כך שהם יוכלו לשוב ולעשות פעולות אלו בשנית ובאופן יומיומי. כמו כן, חברות הביטוח מרבות להשתמש בחוקרים פרטיים המתעדים את המבוטחים בצורה שתסייע לחברת הביטוח בדחיית התביעה. השנייה הינה טענה של אי גילוי אשר משמעותה כי הבעיות הרפואיות בגינן המבוטח תובע היו קיימות עוד בטרם חתם על הפוליסה והוא הסתיר אותן או לא הצהיר על מלוא חומרתן. במידה וזה אכן המצב הדבר מאפשר לחברת הביטוח לשלול את הבקשה. הסיבה השלישית היא התיישנות. סיבה זו משמעותה שלטענת חברת הביטוח המבוטח השתהה ולא הגיש את התביעה בזמן ולכן הוא אינו זכאי לקבל תגמול. בנוסף קיימת טענה לאי זכאות בגין חריג הקיים בפוליסה לדוגמה מו”מ מולד, תאונת עבודה ותאונת דרכים.

מה ניתן לעשות אם התביעה נדחתה? 

מדוע חשוב להיעזר בייעוץ מקצועי? 

פניה ליועץ מקצועי בתחום עשויה לסייע לכם בתהליך התביעה על ידי בדיקת תנאי הפוליסה, החריגים הקיימים בה, היקף הכיסוי והפיצוי המגיע בהתאם למצב הרפואי והתפקודי ובמידת הצורך לבקש חוות דעת נוספות או מסמכים אשר עשויים לתרום לבקשה. יתר על כן הוא יכול לסייע לכם להימנע מביצוע טעויות בעקבות חוסר ידע אשר עשויות להוביל לשלילת הבקשה ואף לעלות סכומים נכבדים לאחר מכן. לאור זאת, ישנו יתרון בפניה לייעוץ מקצועי בעת הגשת התביעה בפעם הראשונה. במידה וכבר הגשתם את התביעה לחברת הביטוח ונעניתם בשלילה יועץ המתמחה בתחום יוכל לסייע ולהדריך לגבי ההמשך ובאיזה ערוץ כדי לפעול בהתאם למקרה הפרטי שלכם. היעזרות ביועץ מקצועי המכיר את חברות הביטוח ובקיא בהליך עשוי להקל עבורכם את התהליך ואף להבטיח שתעברו אותו בהצלחה כך שתקבלו את התגמול המקסימלי בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח.